Où en êtes-vous?
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Votre relation avec l'alcool...

AUDIT : Ce questionnaire concerne votre consommation d’alcool de l’année écoulée. Attention à ce que vos réponses reflètent cette unité de temps et pas seulement les dernières semaines.



Vous êtes ?  Une femme  Un homme

1. Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l'alcool ?
 Jamais
 Une fois par mois au moins
 2 à 4 fois par mois
 2 à 3 fois par semaine
 4 fois ou plus par semaine

2. Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ?
 Un ou deux
 Trois ou quatre
 Cinq ou six
 Sept à neuf
 Dix ou plus

3. Au cours d’une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire six verres standard ou plus ?
 Jamais
 Moins de une fois par mois
 Une fois par mois
 Une fois par semaine
 Chaque jour ou presque

4. Pendant l’année écoulée, combien de fois avez-vous observé que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire ?
 Jamais
 Moins de une fois par mois
 Une fois par mois
 Une fois par semaine
 Chaque jour ou presque

5. Pendant l’année écoulée, combien de fois le fait d’avoir bu de l’alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu’on attendait de vous ?
Jamais
Moins de une fois par mois
Une fois par mois
Une fois par semaine
Chaque jour ou presque

6. Pendant l’année écoulée, combien de fois, après une période de forte consommation, avez-vous dû boire de l’alcool dès le matin pour vous remettre en forme ?
Jamais
Moins de une fois par mois
Une fois par mois
Une fois par semaine
Chaque jour ou presque

7. Pendant l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de regret après avoir bu ?
 Jamais
 Moins de une fois par mois
 Une fois par mois
 Une fois par semaine
 Chaque jour ou presque

8. Pendant l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s’était passé la nuit précédente parce que vous aviez bu ?
 Jamais
 Moins de une fois par mois
 Une fois par mois
 Une fois par semaine
 Chaque jour ou presque

9. Vous êtes-vous blessé ou avez-vous blessé quelqu’un parce que vous aviez bu ?
 Non
 Oui, mais pas au cours de l'année passée
 Oui, au cours de l'année dernière

10. Est-ce qu’un ami, ou un médecin, ou un autre professionnel de santé s’est déjà préoccupé de votre consommation d’alcool et vous a conseillé de la diminuer ?
 Non
 Oui, mais pas au cours de l'année passée
 Oui, au cours de l'année dernière



Votre dépendance à la nicotine...

FAGERSTRÖM : Avant tout, n'oubliez jamais que, sans motivation, il n'y a pas d'arrêt. Il n'existe pas de méthode miracle. Rappelez-vous aussi qu'arrêter de fumer, c'est commencer une nouvelle vie. En plus de diminuer vos chances de tomber gravement malade, vous allez redécouvrir les saveurs d'une existence sans tabac : goût, odorat, poumons dégagés, meilleur sommeil, meilleure haleine : vous ne compterez plus les avantages de l'arrêt, tandis que les difficultés iront en diminuant...



1. Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
 Moins de 5 minutes
 De 6 à 30 minutes
 De 31 à 60 minutes
 Après 60 minutes

2. Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits
 Oui  Non

3. Quelle cigarette troouvez-vous comme indispensable ?
 La première  Une autre

4. Combien de cigarettes fumez-vous chaque jour ?
 10 ou moins  11 à 20  21 à 30  31 ou plus

5. Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?
 Oui  Non

6. Fumez-vous même si une maladie (grippe, angine...) vous oblige à rester au lit ?
 Oui  Non



Votre motivation à arrêter de fumer...

Q-MAT : Un autoquestionnaire validé, simple et original, pour évaluer rapidement la motivation du fumeur à arrêter sa consommation de tabac.



1. Pensez-vous que dans six mois
 Vous fumerez toujours autant ?
 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?
 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?
 Vous aurez arrêté de fumer ?

2.  Avez-vous, actuellement, envie d'arrêter de fumer ?
 Pas du tout
 Un peu
 Beaucoup
 Enormément

3.  Pensez-vous que, dans quatre semaines
 Vous fumerez toujours autant ?
 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?
 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?
 Vous aurez arrêté de fumer ?

4.  Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer ?
 Jamais
 Quelquefois
 Souvent
 Très souvent



Votre consommation de cannabis...

Cet autoquestionnaire a été validé en Nouvelle Zélande. Il permet à chaque consommateur de cannabis de faire le point sur sa relation au produit et d'explorer les effets sur son comportement. Ce test peut mettre en évidence un usage nocif du produit consommé régulièrement. Il explore surtout la nocivité psychologique, psychiatrique et sociale d'une consommation répétée dans le temps.



1. Votre entourage s'est-il plaint de votre usage du cannabis ?
 Oui  Non

2. Avez-vous des problèmes de mémoire immédiate ?
 Oui  Non

3. Avez-vous déjà eu de épisodes délirants lors d'usage du cannabis ?
 Oui  Non

4. Considérez-vous qu'il est difficile de passer une journée sans "joint" ?
 Oui  Non

5. Manquez-vous énergie pour faire es choses que vous faisiez habituellement ?
 Oui  Non

6. Vous êtes-vous déjà senti préoccupé par les effets de votre usage de cannabis ?
 Oui  Non

7. Avez-vous plus de difficultés à étudier ? A intégrer des informations nouvelles ?
 Oui  Non

8. Avez-vous déjà essayé sans succès de diminuer ou d'arrêter votre usage de cannabis ?
 Oui  Non

9. Aimez-vous "planer", "être défoncé" dès le matin ?
 Oui  Non

10. Êtes-vous de plus en plus souvent "défoncé(e)" ?
 Oui  Non

11. Avez-vous ressenti "le manque", des maux de tête,de l'irritabilité ou des difficultés de concentration quand vous diminuez ou arrêtez l'usage du cannabis ?
 Oui  Non



Votre relation aux drogues...

D.A.S.T-20 (SKINNER, 1982) : Au cours des 12 derniers mois...



1. Avez-vous déjà consommé d'autres drogues que celle(s) normalement prise(s) pour des raisons médicales ?
 Oui  Non

2. Avez-vous déja abusé de drogues sur ordonnance ?
 Oui  Non

3. Prenez-vous plus d'une drogue à la fois ?
 Oui  Non

4. Pouvez-vous passer la semaine sans consommer de drogues (autres que celles prescrites pour raisons médicales) ? 
 Oui  Non

5. Pouvez-vous cesser de consommer quand vous le désirez ?
 Oui  Non

6. Avez-vous déjà eu des trous de mémoire (black-out) ou des retours (flash back) causés par un abus de drogue ?
 Oui  Non

7. Votre consommation de drogue vous gêne-t-elle, vous rend-elle coupable ?
 Oui  Non

8. Votre conjoint(e) et/ou vos parents se sont-ils déjà plaints de votre problème de drogue ?
 Oui  Non

9. Votre consommation de drogue a-t-elle causé des problèmes avec votre conjoint(e) et/ou vos parents ?
 Oui  Non

10. Avez-vous déjà perdu des amis à cause de votre consommation de drogue ?
 Oui  Non

11. Avez-vous négligé votre famille ou manqué des journées de travail à cause de votre consommation de drogue ?
 Oui  Non

12. Votre consommation de drogue vous a-telle déjà posé des problèmes au travail ?
 Oui  Non

13. Avez-vous déjà perdu un emploi à cause de votre consommation de drogue ?
 Oui  Non

14. Vous êtes-vous déjà battu lorsque vous étiez sous influence d'une drogue ?
 Oui  Non

15. Vous êtes-vous déjà impliqué dans des activités illicites afin d'obtenir de la drogue ?
 Oui  Non

16. Avez-vous déjà été arrêté pour possession de drogues illégales ?
 Oui  Non

17. Avez-vous déjà expérimenté des symptômes de sevrage (se sentir malade) lorsque vous avez cessé de consommer des drogues ?
 Oui  Non

18. Avez-vous déjà eu des problème médicaux causés par votre consommation de drogue (perte de mémoire, hépatite, convultions, hémorragies, etc.) ?
 Oui  Non

19. Avez-vous déjà demandé de l'aide face à votre problème de drogue ?
 Oui  Non

20. Avez-vous déjà été impliqué dans un programme de traitement exclusivement dédié à votre surconsommation de drogue ?
 Oui  Non




Mise à jour le Mercredi, 14 Mars 2012 12:29